Voraussetzung für Leistungen der Pflegeversicherung ist deren Beantragung bei der Pflegekasse, die an die jeweilige gesetzliche oder private Krankenkasse angegliedert ist. Dabei kann der Antrag auch, bei Vorliegen einer entsprechenden Vollmacht, von Verwandten, Nachbarn, Freunden oder Bekannten gestellt werden. Als pflegebedürftig gilt, wer gesundheitliche Beeinträchtigungen hat und auf Hilfe anderer angewiesen ist, wobei die Pflegebedürftigkeit mindestens für 6 Monate bestehen und eine gewisse Schwere haben muss.
Die Pflegekasse beauftragt nach Eingang des Antrages den medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Die Vorgehensweise ist bundesweit einheitlich verbindlich geregelt und unterliegt gesetzlich vorgegebenen Fristen - normalerweise 25 Tage (mit einer Reihe von Ausnahmeregelungen).
Nach vorheriger Terminvereinbarung kommt der Gutachter in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung. Es kommt ein Begutachtungsinstrument zum Einsatz, mit dem die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit der Pflegeperson ermittelt wird. Dabei spielt es keine Rolle, ob diese körperlich, geistig oder psychisch bedingt ist.
Es werden Selbstständigkeit und Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen beurteilt und anhand von Untergruppen und eines Punktesystems bewertet, wobei das Ergebnis der einzelnen Module mit den angegebenen Prozentwerten in das Gesamtergebnis einfließt:
- Modul 1: Mobilität (10 %)
- Modul 2: geistige und kommunikative Fähigkeiten (15 %)
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 %)
- Modul 4: Selbstversorgung (40 %)
- Modul 5: selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung (20 %)
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)
Anmerkung: Von den Modulen 2 und 3 wird nur das mit der höheren Punktzahl für das Gesamtergebnis berücksichtigt.
Über diese Module hinaus werden in der Begutachtung auch die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung geprüft. Zwar werden diese nicht für die Berechnung des Pflegegrades herangezogen, sollen aber Hinweise für die Planung der individuellen Pflegemaßnahmen liefern.
Der individuelle Pflegegrad ergibt sich dann aus der Summe der Punkte in den einzelnen Modulen wie folgt:
- Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27,0 Punkte
- Pflegegrad 2: ab 27,0 bis unter 47,5 Punkte
- Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70,0 Punkte
- Pflegegrad 4: ab 70,0 bis unter 90,0 Punkte
- Pflegegrad 5: ab 90,0 bis 100,0 Punkte
Beim Vorhandensein besonderer Bedarfskonstellationen und außergewöhnlichem Hilfebedarf können Pflegebedürftige aus pflegefachlichen Gründen trotz zu niedriger Gesamtpunktzahl dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden.
Weitere Informationen finden sich z. B. auf den Internetseiten des Bundesgesundheitsministeriums.